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Part 1. Please answer the following questions to the best of your ability 
Describe the problem(s) for which you seek help. Please include the dates when each problem occurred, and how long 
you have been experiencing the problem: 

 
 
 
 
 

Please describe your past medical history (injuries, accidents, surgeries, illnesses, conditions) including approximate dates. 

 
 
 
 

List the medications and supplements that you are presently taking, and the condition you are taking them for.  

 
 
 

What daily activities are you finding difficult or are limited because of your above complaints? 

 
 

What are your goals for the appointment? 

 
 
 

Please list any other kind of health care professional you are seeing/have seen for this/these problem(s): 

 
 

Please list any medical tests and results you have had within the past year: 

 
 

 

 

 

 

Part 2.  Please mark the symptoms that you experience 
Digestion 

⃝  Loose stool or diarrhea  

 

⃝  Acid reflux 

 

⃝  Nausea/vomiting 

 

⃝  Poor appetite 

⃝  Constipation 

 

⃝  Heartburn 

 

⃝  Difficulty digesting oil 

 

⃝  Excessive appetite  

⃝  Gas or belching 

 

⃝  Stomach or intestinal pain 

 

⃝  Blood in stool 

 

⃝  Other: 

Respiratory

 

⃝  Allergies 

 

⃝  Catch colds easily 

 

⃝  Sinus problems 

 

⃝  Do you smoke?   

 

⃝  Asthma 

   ⃝  Congestion nasal or chest 

   ⃝  Shortness of breath 

 

⃝  Number per day_____ 

 

⃝  Dry cough 

 

⃝  Wheezing 

 

⃝  Chest tightness 

 

⃝  Nose bleeds 

 

⃝  Wet cough 

 

⃝  Other: 

 

 

 

 

 

Circulation Cardiovascular

 

⃝  High blood pressure 

 

⃝  Slow heart rate 

 

⃝  Too hot 

 

⃝  Dizziness 

 

⃝  Low blood pressure 

 

⃝  Chest pain 

 

⃝  Too cold 

 

⃝  Water retention 

 

⃝  Fast heart rate 

 

⃝  Palpitations 

 

⃝  Cold hands/feet 

 

⃝  Other: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Keeping the U in Healthcare 

Client Health and Wellbeing Intake Form

 

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Urinary 

 

 

 

 

 

 

 

⃝  Painful urination  

 

⃝  Incontinence 

 

⃝  Difficulty urinating 

 

⃝  Kidney stones 

 

⃝  Kidney infections 

 

⃝  Other: 

 

 

 

 

 

Other 

 

 

 

 

 

 

 

⃝  Difficulty learning 

 

⃝  Numb/tingling. Where?_______ 

⃝  Thirsty 

 

⃝  Poor sense of taste 

⃝  Difficulty paying attention 

 

⃝  Muscle weakness 

⃝  No thirst 

 

⃝  poor sense of smell 

 

⃝  Difficulty with speech 

 

⃝  Difficulty walking 

 

⃝  Dry mouth 

 

⃝  Poor hearing 

 

⃝  Development/growth issues  

⃝  Shaky 

 

⃝  Difficulty swallowing 

 

⃝  Fatigue 

 

⃝  Poor coordination 

 

⃝  Dry eyes 

 

⃝  Anemia 

 

⃝  Insomnia 

 

⃝  Loss of balance 

 

⃝  Eye pain 

 

⃝  Eczema 

 

⃝   Lots of sleep.  No hours? ____ 

⃝  Headaches 

 

⃝  Watery eyes 

 

⃝  Skin condition 

 

⃝  Nightmares 

 

⃝  Migraines 

 

⃝  Poor vision  

 

⃝  Joint swelling 

 

⃝  Nose bleeds 

 

⃝  Abdomen/thorax pain 

 

⃝  Other eye problems? 

 

⃝  Other  

 

 

 

Women Only 

 

 

 

 

 

 

 

⃝  Breast pain or tenderness 

 

⃝  Are your cycles regular? 

 

⃝  Length of cycle: 

 

⃝  Painful menses  

 

⃝  Heavy or excessive flow 

 

⃝  PMS 

 

⃝  Other: 

 

 

 

 
Part 3.  Wellbeing, Emotions and Stress 
a: Please circle any of the following feelings you have 
experienced in the past few months. 

b: Please mark your level of stress from the listings below. 

Family stress is:  

⃝None   ⃝Minimal   ⃝Moderate   ⃝Severe 

Relationship stress is:

 

⃝None   ⃝Minimal   ⃝Moderate   ⃝Severe 

Work stress is:

 

⃝None   ⃝Minimal   ⃝Moderate   ⃝Severe 

Financial stress is:

 

⃝None   ⃝Minimal   ⃝Moderate   ⃝Severe 

Health stress is:

 

⃝None   ⃝Minimal   ⃝Moderate   ⃝Severe 

Emotional 

Despair 

Helpless 

Uneasy 

Distress 

Fearful 

Angry 

Panic 

Guilty 

Sad 

Paranoid 

Muddled 

Grief 

Nervous 

Worried 

Restless 

Criticized 

Rejected 

Agitated 

Impatient 

Apprehensive 

Overwhelmed 

Intimidated 

Depressed 

Easily Irritated 

Unable to Grieve 

Overworked 

Persecuted 

Aggravated 

Uncertainty 

Annoyed 

Outraged 

Obsessive 

Indecisive 

Intolerant 

Paralyzed 

Hopeless 

Anxious 

Abused 

 

Other stress is: 

_____________________

 

⃝None   ⃝Minimal   ⃝Moderate   ⃝Severe 

 

Part 4.   Pain.  
Please mark areas of pain/discomfort on the body diagrams and make comments on the side if necessary.

 

Comments:   
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Part 5 Practitioner to complete 

List the notable symptoms with rating on a scale of 1-10.  1. Slight awareness of symptom.  3. Awareness of symptom as 
an aggravation.  5. Strong pain/symptom but still functional. 7. Strong pain/symptom unable to function.  10. Very serious, 
unbearable, take me to the emergency room. 

Notable Symptoms 

Comments – How often, when, where? 

Rating  

 

 

 

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Comments and Notes

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

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