Juvederm®  INFORMED  CONSENT  

  
Indications.    Juvederm®  is  a  sterile  gel  consisting  of  stabilized  hyaluronic  acid;;  Medicis,  the  manufacturer,  states  that  it  is  
biodegradable,  and  safely  and  completely  metabolized  by  the  body.      Juvederm®  injections  are  given  to  correct  facial  wrinkles  
and/or  for  lip  augmentation.    Juvederm®  has  been  approved  by  the  FDA  (Food  and  Drug  Administration)  I  understand  that  the  
safety  and  effectiveness  of  treating  facial  areas  other  than  the  nasolabial  folds  has  not  been  studied;;  however,  Juvederm®  
has   been   used   to   enhance   the   appearance   of   lips   and   wrinkles   in   over   60   other   countries.      This   “off-­label”   aspect   of   the  
treatment  has  been  explained  to  me.      
  
Alternatives.  There  are  alternatives  to  Juvederm®  injections,  including  no  treatment,  collagen  for  lip  or  other  facial  soft  tissue  
augmentation,  and  cosmetics,  Botox,  laser  skin  resurfacing,  chemical  peels,  or  plastic  surgery  for  wrinkle  reduction.  
  
Results.    
I  understand  that  the  actual  degree  of  improvement  cannot  be  predicted  or  guaranteed.    Furthermore,  I  understand  
that  the  effect  will  gradually  wear  off  and  additional  treatments  may  be  necessary  to  maintain  the  desired  effect.  I  understand  
that  treatments  can  last  anywhere  from  4-­6  months  up  to  one  year.    I  understand  that  more  than  one  injection  may  be  needed  
to  achieve  a  satisfactory  result.  
  
Risks  and  Complications  
It  has  been  explained  to  me  that  there  are  certain  inherent  and  potential  risks  and  side  effects  in  any  invasive  procedure  and  
in  this  specific  instance  such  risks  include  but  are  not  limited  to:  
1)  Post  treatment  discomfort,  swelling,  redness,  bruising,  discoloration,  tenderness,  and  itching  (These  symptoms  are  
usually  mild  and  typically  last  a  few  days  but  can  last  up  to  a  few  months.  In  rare  cases,  bruising  can  last  several  months  and  
even  be  permanent.)  
2)  Post  treatment  bacterial,  viral  and/or  fungal  infection  associated  with  any  transcutaneous  injections  which  in  most  cases  
are  easily  treatable  but  in  rare  cases  a  permanent  scarring  in  the  area  can  occur.    
3)  Allergic  reaction.  As  with  any  product,  allergies  can  develop  during  or  after  injection.  
4)  Injection  into  the  lip  area  could  cause  recurrence  of  Herpes  simplex  (  facial  cold  sores)  for  patients  with  a  history  of  prior  
cold  sores.  
5)  Lumpiness,  visible  yellow  or  white  patches  in  approximately  20%  of  cases  
6)  Granuloma  formation      
7)  Localized  Necrosis  and/  or  sloughing,  with  scab  and/or  without  scab  if  blood  vessel  occlusion  occurs.  
8)  Scarring  
  
Precautions  and  contraindications  

•  

Due  to  the  potential  for  an  allergic  reaction,  Juvederm®  is  not  recommended  for  patients  with  severe  allergies  or  a  
history  of  anaphylaxis.  

•  

The  risk  of  bruising  or  bleeding  may  be  increased  by  medications  with  anticoagulant  effects,  such  as  aspirin  and  non-­
steroidal  anti-­inflammatory  drugs  (e.g.,  Ibuprofen,  Aleve,  Motrin,  Celebrex),  high  doses  of  Vitamin  E,  and  certain  herbs  
(Ginkgo  Biloba,  St.  John’s  Wart,  fish  oil).  

•  

The  safety  of  Juvederm®  in  pregnant  or  breast-­feeding  women  has  not  been  established,  and  is  therefore  not  
recommended  for  these  women.  

  
Consent  
I  understand  the  need  for  local  anesthesia  to  reduce  the  discomfort  of  the  procedure  and  consent  to  the  topical  application  of  
anesthetic  gel  and/or  injections  for  a  nerve  block  or  local  infiltrative  anesthesia.    I  understand  the  above,  and  have  had  the  
risks,  benefits,  and  alternatives  explained  to  me,  and  have  had  the  opportunity  to  ask  questions.    No  guarantees  about  
results  have  been  made.    To  the  best  of  my  knowledge,  I  am  not  pregnant,  and  I  am  not  breastfeeding.    I  give  my  informed  
consent  for  Juvederm®  injections  today  as  well  as  future  treatments  as  needed.  If  you  are  under  18  years  of  age  we  require  
a  signature  of  a  parent  or  legal  guardian.  
I  will  follow  all  aftercare  instructions  as  it  is  crucial  for  proper  healing  to  take  place.  
By  signing  below,  I  acknowledge  that  I  have  read  the  foregoing  informed  consent  and  agree  to  the  treatment  with  its  
associated  risks.  I  hereby  give  consent  to  perform  this  and  all  subsequent  Juvederm®  treatments  with  the  above  
understood.  I  hereby  release  the  doctor,  the  person  injecting  the  Juvederm®  and  the  facility  from  liability  associated  with  this  
procedure.  
  
I  have  received  and  understand  the  pre  /post  care  instructions.  
  
Print  Name  __________________________________  
  
__________________________________             

  

  

____________________________________            

    Patient  Signature                                                Date                     

  

  

RN  Signature