www.masjidsabireen.com                                                                                        sabireenmasjid@gmail.com 
Phone: (909) 865-7833                                                                                                       Fax: (909) 865-7823   

 

 

 

MONTH TO MONTH DONATION FORM 

Monthly Automatic Electronic Bank Withdrawals 

 

Donor’s Full Name ( First/Middle/Last): ___________________________________________________ 

Address :__________________________________________ 

Apt/Unit #: ____________________ 

City: ___________________________     State:____________ 

Zip: __________________________ 

Primary Phone #: ______________________ 

Alternate Phone #: __________________________ 

Email address (For Islamic center’s use only): ______________________________________________ 

Name of your Bank (Full Name Please): ___________________________________________________ 

Account Number (Please Enter Full Number): ______________________________________________ 

 

I, hereby authorize Masjid Sabireen to initiate debit entries to my account number listed above, and I authorize my 
bank to debit the same to such account.  Each such debit shall be made on the first day of each month in the amount 
listed here below: 
 
(Please Circle One) 
 

$30 

$50 

$75 

$100  $250  $500  $1000   

Other Amount (Please Specify): $__________ 

 

This authority is to remain in effect until I revoke the agreement as hereinafter provided.  I understand that 
I may revoke this agreement at any time by notifying Masjid Sabireen (we appreciate a month in advance 
notice.) Jazak Allah Khair. 

PLEASE ATTACH A VOID CHECK TO THIS FORM 

 

 

_______________________________________________   

________________________ 

Signature of the donor 

 

 

 

 

 

Date