I  understand  that  I  will  be  injected  with  Botulinum  A  Toxin  (Botox)  in  the  area  of  the  glabella  muscles  to  paralyze  
these  muscles  temporarily  or  in  the  forehead  or  crows  feet  around  the  lateral  area  of  the  eyes.    Botulinum  A  
Toxin  (Botox)  injection  has  been  FDA  approved  for  use  in  the  cosmetic  treatment  for  glabellar  frown  lines  only  –  
the  wrinkles  between  the  eyebrows.    Injection  of  Botox  into  the  small  muscles  between  the  brows  causes  those  
specific  muscles  to  halt  their  function  (be  paralyzed),  thereby  improving  the  appearance  of  the  wrinkles.  I  
understand  the  goal  is  to  decrease  the  wrinkles  in  the  treated  area.  This  paralysis  is  temporary,  and  re-­injection  
is  necessary  within  three  to  four  months.  It  has  been  explained  to  me  that  other  temporary  and  more  permanent  
treatments  are  available.  
The  possible  side  effects  of  Botox  include  but  are  not  limited  to:  

1.  Risks:  I  understand  there  is  a  risk  of  swelling,  rash,  headache,  local  numbness,  pain  at  the  injection  
site,  bruising,  respiratory  problems,  and  allergic  reaction.  
2.  Infection:  Infections  can  occur  which  in  most  cases  are  easily  treatable  but  in  rare  cases  a  permanent  
scarring  in  the  area  can  occur.  
3.  Most  people  have  lightly  swollen  pinkish  bumps  where  the  injections  went  in,  for  a  couple  of  hours  or  
even  several  days.  
Although  many  people  with  chronic  headaches  or  migraines  often  get  relief  from  Botox,  a  small  
percent  of  patients  get  headaches  following  treatment  with  Botox,  for  the  first  day.  In  a  very  small  
percentage  of  patients  these  headaches  can  persist  for  several  days  or  weeks.  
5.  Local  numbness,  rash,  pain  at  the  injection  site,  flu  like  symptoms  with  mild  fever,  back  pain.  
6.  Respiratory  problems  such  as  bronchitis  or  sinusitis,  nausea,  dizziness,  and  tightness  or  irritation  of  
the  skin.  
7.  Bruising  is  possible  anytime  you  inject  a  needle  into  the  skin.  This  bruising  can  last  for  several  hours,  
days,  weeks,  months  and  in  rare  cases  the  effect  of  bruising  could  be  permanent.  
8.  While  local  weakness  of  the  injected  muscles  is  representative  of  the  expected  pharmacological  
action  of  Botox,  weakness  of  adjacent  muscles  may  occur  as  a  result  of  the  spread  of  the  toxin.  
9.  Treatments:  I  understand  more  than  one  injection  may  be  needed  to  achieve  a  satisfactory  result.  
10.  Another  risk  when  injecting  Botox  around  the  eyes  included  corneal  exposure  because  people  may  
not  be  able  to  blink  the  eyelids  as  often  as  they  should  to  protect  the  eye.  This  inability  to  protect  the  
eye  has  been  associated  with  damage  to  the  eye  as  impaired  vision,  or  double  vision,  which  is  usually  
temporary.  This  reduced  blinking  has  been  associated  with  corneal  ulcerations.  There  are  medications  
that  can  help  lift  the  eyelid,  however,  if  the  drooping  is  too  great  the  eye  drops  are  not  that  effective.  
These  side  effects  can  last  for  several  weeks  or  longer.  This  occurs  in  2-­5  percent  of  patients.  
11.  I  will  follow  all  aftercare  instructions  as  it  is  crucial  I  do  so  for  healing.  


As  Botox  is  not  an  exact  science,  there  might  be  an  uneven  appearance  of  the  face  with  some  muscles  more  
affected  by  the  Botox  than  others.  In  most  cases  this  uneven  appearance  can  be  corrected  by  injecting  Botox  in  
the  same  or  nearby  muscles.  However  in  some  cases  this  uneven  appearance  can  persist  for  several  weeks  or  
months.    This  list  is  not  meant  to  be  inclusive  of  all  possible  risks  associated  with  Botox  as  there  are  both  known  
and  unknown  side  effects  associated  with  any  medication  or  procedure.    Botox  should  not  be  administered  to  a  
pregnant  or  nursing  woman.    Additionally,  the  number  of  units  injected  is  an  estimate  of  the  amount  of  Botox  
required  to  paralyze  the  muscles.  I  understand  there  is  no  guarantee  of  results  of  any  treatment.  I  understand  
the  regular  charge  applies  to  all  subsequent  treatments.  


My  questions  regarding  the  procedure  have  been  answered  satisfactorily.    By  signing  below,  I  acknowledge  that  
I  have  read  the  foregoing  informed  consent  and  agree  to  the  treatment  with  its  associated  risks.  I  hereby  give  
consent  to  perform  this  and  all  subsequent  Botox  treatments  with  the  above  understood.  I  hereby  release  the  
doctor,  the  person  injecting  the  Botox  and  the  facility  from  liability  associated  with  this  procedure.  


I  have  received  and  understand  the  pre  /post  care  instructions.  


Print  Name  __________________________________  





    Patient  Signature                                            Date                  





RN  Signature