Page1 of 2 

 

 

 
1. 

Full Name of the Candidate: ……………………………………………………… 

             

(In Capitals)   

 

                   ………………………………………………………………................ 

 
2. 

Date of Birth:    

 

                                                       Day          Month             Year 
3. 

Gender: (Write ‘1’ for Male, ‘2’ for Female) 

 

 

 
4. 

Marital Status: …………………………………….. 

 
5. 

Father’s/Husband’s Name: …………………………………………………………………………… 

 
6. 

Mailing Address 

(in block letters)

: ……………………………………………………………………. 

 
 

………………………………………………………………………………………………………….. 

 
 

…………………………………………………………………….. Pin Code: ………………………. 

 

Tel. No. : ……………………………………………… Mobile: ……………………………................ 

 

E.mail ID: ……………………………………………………………………………................ 

 

 

7. 

Nationality: ……………………………………..  

 
8. 

All Technical/Professional Qualification.  

 

 

Level  Exam passed/ 

Degree. 

Division/Grade 
% of Marks 

Year of 
Passing 

Duration of the 
Degree/ Diploma 

Board/ University 

Subject 

Subject of 
Specialistion  

 

 

 

 

 

 

 

 

 
9. Brief professional experience: 

 

Office/Instt. Firm 

Post held  Part time/ 

Contract Basis/ 
Ad-hoc/ regular/ 
Temp. 

Exact dates to be 

given (indicate day, 

month & year) 

 

Total Period (in years) 

Nature of duties 

From 

To 

Years 

Months 

Days 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

Paste your recent 

passport size 

photograph 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A P P L I C A T I O N   F O R M    

S k i l l   D e v e l o p m e n t   p r o g r a m m e   o n   P h a r m a c o v i g i l a n c e  

 

Page2 of 2 

 

 
10. 

Any other relevant information: ……………………………………………………………………… 

 

 

 
I hereby declare that all the statements made in the application are true and complete to the best of my knowledge 
and  belief.  I  understand that  action  can  be  taken  against  me  by  the  Commission,  if  I  am  declared  by  them  to  be 
guilty of any type of misconduct mentioned herein.  
 
 
 
 
 
Date:   

 

 

 

 

 

 

                             Signature of candidate 

 
Place:   

 

 

 

 

 

 

 

 
 

Registration Amount Payable:  
 

    Professionals from Industry/Corporate Hospitals 
    Other Healthcare professionals 

 
 
Mode of Payment:  Demand Draft No.  

 

                                     
                                    NEFT UTR No.  

 
Date of Payment 

 
 
Terms and Conditions 

  Payment  shall  be  made  either  by  Demand  Draft  drawn  in  favour  of  “Pharmacovigilance 

Programme  of  India,  IPC”  payable  at  Rajnagar,  Ghaziabad  or  NEFT  to  “Pharmacovigilance 
Programme  of  India,  IPC,  Bank  of  Baroda,  Rajnagar,  Ghaziabad,  Bank  Account 
Number:  21860200000853, Branch IFSC Code: BARB0RAJNAG (fifth character is zero), Type 
of Bank Account: Current, MICR Code of Bank:  110012076. 

  Demand draft has to be send by post to “Secretary-cum-Scientific Director, Indian Pharmacopoeia 

Commission,  Sector  23,  Rajnagar,  Ghaziabad,  Uttar  Pradesh,  201002,  India”.  Please  mention 
“Application for the Skill development programme on Pharmacovigilance” on the top of envelope. 

  Scanned copy of duly filled Application form must be send to: 

training.nccpvpi@gmail.com

. 

  Maximum 50 registrations will be accepted based on first come first serve basis. 

Note: Payment has to be made at the time of application. Applications without fees will not be   

entertained. 

Rs. 5,000 

Rs. 10,000