Muslim Communities Association of South Florida 

4305 NW 183 Street, Miami Gardens, FL. 33055 

Phone No: 305 624 5555, Website: www.miamimuslim.org 

 

Islamic Sunday School at ICGM 

REGISTRATION FORM 2016-2017         

 

1.  Student’s Information 

No. 

 

First Name 

 

Last Name 

Gender 

D.O.B. 

Age 

Grade 

 

1. 

 

 

 

 

 

 

 

2. 

 

 

 

 

 

 

 

3. 

 

 

 

 

 

 

 

4. 

 

 

 

 

 

 

 

5. 

 

 

 

 

 

 

 
 

2.  Parents/Guardian Information: 

Parent’s or Guardian’s Name:   
 

E-Mail Address: 

Phone No., Home:   
 

Cell: 

Other: 

Home Address: 
 
City: 
 

State: 

Zip Code: 

 

3. 

Emergency Contact Information:

 

Name: 

Relationship: 

Phone No., Home:   
 

Cell: 

Other: 

 
 

 

 

4.  Medical Information: 

Doctor’s Name:       

 

 

 

 

 

 

 

 

  

Phone No.: 

Allergies or Illnesses:  
 

 
 

5.  Parents’ Consent: 

I  understand  that  the  Muslim  Communities  Association  of  South  Florida  (MCA)  and  the  Islamic  Sunday  School  Staff  at 
ICGM cannot be held liable or assume the responsibility in case of accidental injury to my child. If I desire protection, I will 
acquire my own insurance. 
Signature of Parent:   
   

 

   

Date:  

 

   

Monthly Fee: $25 X      =       ,  $20 X      =       ,   $15 X      =       ,                   Sub total 

    

             =$ 

Registration, one time per year: ($25.00 per Student per family)   

                          =$ 25.00

 

Received   by:     

Total fee due

                           =$    

 

6. 

Total Fee Due

: 

     Registration Form