Privacy Policy 

  

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES 

ENT & Sinus Institute of Ohio, Inc., 

DBA Ohio Sinus Institute, Ohio Facial Plastics 

5378 Avery Road 

Dublin, OH 43016 

Privacy Officer:  Boris Karanfilov, M.D. 

Effective Date: September 23, 2013 

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND 

DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT 

CAREFULLY. 

We understand the importance of privacy and are committed to maintaining the confidentiality of your 

medical information.  We make a record of the medical care we provide and may receive such records 

from others.  We use these records to provide or enable other health care providers to provide quality 

medical care, to obtain payment for services provided to you as allowed by your health plan and to enable 

us to meet our professional and legal obligations to operate this medical practice properly. We are 

required by law to maintain the privacy of protected health information, to provide individuals with notice 

of our legal duties and privacy practices with respect to protected health information, and to notify 

affected individuals following a breach of unsecured protected health information. This notice describes 

how we may use and disclose your medical information.  It also describes your rights and our legal 

obligations with respect to your medical information.  If you have any questions about this Notice, please 

contact our Privacy Officer listed above. 

TABLE OF CONTENTS 

1. 

How This Medical Practice May Use or Disclose Your Health Information 

2. 

When This Medical Practice May Not Use or Disclose Your Health Information 

3. 

Your Health Information Rights 

1. 

Right to Request Special Privacy Protections 

2. 

Right to Request Confidential Communications 

3. 

Right to Inspect and Copy 

4. 

Right to Amend or Supplement 

5. 

Right to an Accounting of Disclosures 

6. 

Right to a Paper or Electronic Copy of this Notice 

4. 

Changes to this Notice of Privacy Practices 

5. 

Complaints 

1. 

A.             How This Medical Practice May Use or Disclose Your Health Information 

This medical practice collects health information about you and stores it in a chart, on a computer, and in 

an electronic health record/personal health record.  This is your medical record.  The medical record is 

the property of this medical practice, but the information in the medical record belongs to you.  The law 

permits us to use or disclose your health information for the following purposes: 

1. 

Treatment.  We use medical information about you to provide your medical care.  We disclose 

medical information to our employees and others who are involved in providing the care you need.  For 

example, we may share your medical information with other physicians or other health care providers who 

will provide services that we do not provide.  Or we may share this information with a pharmacist who 

needs it to dispense a prescription to you, or a laboratory that performs a test.  We may also disclose 

medical information to members of your family or others who can help you when you are sick or injured, 

or after you die. 

2. 

Payment.  We use and disclose medical information about you to obtain payment for the services 

we provide.  For example, we give your health plan the information it requires before it will pay us.  We 

may also disclose information to other health care providers to assist them in obtaining payment for 

services they have provided to you. 

3. 

Health Care Operations.  We may use and disclose medical information about you to operate this 

medical practice.  For example, we may use and disclose this information to review and improve the 

quality of care we provide, or the competence and qualifications of our professional staff.  Or we may use 

and disclose this information to get your health plan to authorize services or referrals.  We may also use 

and disclose this information as necessary for medical reviews, legal services and audits, including fraud 

and abuse detection and compliance programs and business planning and management.  We may also 

shar

e your medical information with our “business associates,” such as our billing service, that perform 

administrative services for us.  We have a written contract with each of these business associates that 

contains terms requiring them and their subcontractors to protect the confidentiality and security of your 

protected health information. We may also share your information with other health care providers, health 

care clearinghouses or health plans that have a relationship with you, when they request this information 

to help them with their quality assessment and improvement activities, their patient-safety activities, their 

population-based efforts to improve health or reduce health care costs, their protocol development, case 

management or care-coordination activities, their review of competence, qualifications and performance 

of health care professionals, their training programs, their accreditation, certification or licensing activities, 

or their health care fraud and abuse detection and compliance efforts. 

4. 

Appointment Reminders.  We may use and disclose medical information to contact and remind 

you about appointments.  If you are not home, we may leave this information on your answering machine 

or in a message left with the person answering the phone. 

5. 

Sign In Sheet.  We may use and disclose medical information about you by having you sign in 

when you arrive at our office.  We may also call out your name when we are ready to see you. 

6. 

Notification and Communication With Family.  We may disclose your health information to notify 

or assist in notifying a family member, your personal representative or another person responsible for 

your care about your location, your general condition or, unless you had instructed us otherwise, in the 

event of your death.  In the event of a disaster, we may disclose information to a relief organization so 

that they may coordinate these notification efforts.  We may also disclose information to someone who is 

involved with your care or helps pay for your care.  If you are able and available to agree or object, we will 

give you the opportunity to object prior to making these disclosures, although we may disclose this 

information in a disaster even over your objection if we believe it is necessary to respond to the 

emergency circumstances.  If you are unable or unavailable to agree or object, our health professionals 

will use their best judgment in communication with your family and others. 

7. 

Marketing.  Provided we do not receive any payment for making these communications, we may 

contact you to give you information about products or services related to your treatment, case 

management or care coordination, or to direct or recommend other treatments, therapies, health care 

providers or settings of care that may be of interest to you. We may similarly describe products or 

services provided by this practice and tell you which health plans this practice participates in. We may 

also encourage you to maintain a healthy lifestyle and get recommended tests, participate in a disease 

management program, provide you with small gifts, tell you about government sponsored health 

programs or encourage you to purchase a product or service when we see you, for which we may be 

paid. Finally, we may receive compensation, which covers our cost of reminding you to take and refill your 

medication, or otherwise communicate about a drug or biologic that is currently prescribed for you. We 

will not otherwise use or disclose your medical information for marketing purposes or accept any payment 

for other marketing communications without your prior written authorization. The authorization will 

disclose whether we receive any compensation for any marketing activity you authorize, and we will stop 

any future marketing activity to the extent you revoke that authorization. 

8. 

Sale of Health Information. We will not sell your health information without your prior written 

authorization. The authorization will disclose that we will receive compensation for your health information 

if you authorize us to sell it, and we will stop any future sales of your information to the extent that you 

revoke that authorization. 

9. 

Required by Law.  As required by law, we will use and disclose your health information, but we 

will limit our use or disclosure to the relevant requirements of the law.  When the law requires us to report 

abuse, neglect or domestic violence, or respond to judicial or administrative proceedings, or to law 

enforcement officials, we will further comply with the requirement set forth below concerning those 

activities. 

10. 

Public Health.  We may, and are sometimes required by law, to disclose your health information 

to public health authorities for purposes related to:  preventing or controlling disease, injury or disability; 

reporting child, elder or dependent adult abuse or neglect; reporting domestic violence; reporting to the 

Food and Drug Administration problems with products and reactions to medications; and reporting 

disease or infection exposure.  When we report suspected elder or dependent adult abuse or domestic 

violence, we will inform you or your personal representative promptly unless in our best professional 

judgment, we believe the notification would place you at risk of serious harm or would require informing a 

personal representative we believe is responsible for the abuse or harm. 

11. 

Health Oversight Activities.  We may, and are sometimes required by law, to disclose your health 

information to health oversight agencies during the course of audits, investigations, inspections, licensure 

and other proceedings, subject to the limitations imposed by law. 

12. 

Judicial and Administrative Proceedings. We may, and are sometimes required by law, to 

disclose your health information in the course of any administrative or judicial proceeding to the extent 

expressly authorized by a court or administrative order.  We may also disclose information about you in 

response to a subpoena, discovery request or other lawful process if reasonable efforts have been made 

to notify you of the request and you have not objected, or if your objections have been resolved by a court 

or administrative order. 

13. 

Law Enforcement.  We may, and are sometimes required by law, to disclose your health 

information to a law enforcement official for purposes such as identifying or locating a suspect, fugitive, 

material witness or missing person, complying with a court order, warrant, grand jury subpoena and other 

law enforcement purposes. 

14. 

Coroners.  We may, and are often required by law, to disclose your health information to coroners 

in connection with their investigations of deaths. 

15. 

Organ or Tissue Donation.  We may disclose your health information to organizations involved in 

procuring, banking or transplanting organs and tissues. 

16. 

Public Safety.  We may, and are sometimes required by law, to disclose your health information 

to appropriate persons in order to prevent or lessen a serious and imminent threat to the health or safety 

of a particular person or the general public. 

17. 

Proof of Immunization. We will disclose proof of immunization to a school that is required to have 

it before admitting a student where you have agreed to the disclosure on behalf of yourself or your 

dependent. 

18. 

Specialized Government Functions.  We may disclose your health information for military or 

national security purposes or to correctional institutions or law enforcement officers that have you in their 

lawful custody. 

19. 

Workers’ Compensation.  We may disclose your health information as necessary to comply with 

workers’ compensation laws.  For example, to the extent your care is covered by workers’ compensation, 

we will make periodic reports to your employer about your condition.  We are also required by law to 

report cases of occupational injury or occupational illness to the employer or workers’ compensation 

insurer. 

20. 

Change of Ownership.  In the event that this medical practice is sold or merged with another 

organization, your health information/record will become the property of the new owner, although you will 

maintain the right to request that copies of your health information be transferred to another physician or 

medical group. 

21. 

Breach Notification. In the case of a breach of unsecured protected health information, we will 

notify you as required by law. If you have provided us with a current e-mail address, we may use e-mail to 

communicate information related to the breach. In some circumstances our business associate may 

provide the notification. We may also provide notification by other methods as appropriate. 

22. 

Research.  We may disclose your health information to researchers conducting research with 

respect to which your written authorization is not required as approved by an Institutional Review Board 

or privacy board, in compliance with governing law. 

23. 

Fundraising.  We may use or disclose your demographic information in order to contact you for 

our fundraising activities. For example, we may use the dates that you received treatment, the 

department of service, your treating physician, outcome information and health insurance status to 

identify individuals that may be interested in participating in fundraising activities. If you do not want to 

receive these materials, notify the Privacy Officer listed at the top of this Notice of Privacy Practices and 

we will stop any further fundraising communications. Similarly, you should notify the Privacy Officer if you 

decide you want to start receiving these solicitations again. 

24. 

B.      When This Medical Practice May Not Use or Disclose Your Health Information 

Except as described in this Notice of Privacy Practices, this medical practice will, consistent with its legal 

obligations, not use or disclose health information which identifies you without your written authorization.  

If you do authorize this medical practice to use or disclose your health information for another purpose, 

you may revoke your authorization in writing at any time. 

1. 

C.      Your Health Information Rights 

2. 

Right to Request Special Privacy Protections.  You have the right to request restrictions on 

certain uses and disclosures of your health information by a written request specifying what information 

you want to limit, and what limitations on our use or disclosure of that information you wish to have 

imposed.  If you tell us not to disclose information to your commercial health plan concerning health care 

items or services for which you paid for in full out-of-pocket, we will abide by your request, unless we 

must disclose the information for treatment or legal reasons. We reserve the right to accept or reject any 

other request, and will notify you of our decision. 

3. 

Right to Request Confidential Communications.  You have the right to request that you receive 

your health information in a specific way or at a specific location.  For example, you may ask that we send 

information to a particular e-mail account or to your work address.  We will comply with all reasonable 

requests submitted in writing which specify how or where you wish to receive these communications. 

4. 

Right to Inspect and Copy.  You have the right to inspect and copy your health information, with 

limited exceptions.  To access your medical information, you must submit a written request detailing what 

information you want access to, whether you want to inspect it or get a copy of it, and if you want a copy, 

your preferred form and format.  We will provide copies in your requested form and format if it is readily 

producible, or we will provide you with an a

lternative format you find acceptable, or if we can’t agree and 

we maintain the record in an electronic format, your choice of a readable electronic or hardcopy format. 

We will also send a copy to any other person you designate in writing. We will charge a reasonable fee 

which covers our costs for labor, supplies, postage, and if requested and agreed to in advance, the cost 

of preparing an explanation or summary. We may deny your request under limited circumstances.  If we 

deny your request to access your c

hild’s records or the records of an incapacitated adult you are 

representing because we believe allowing access would be reasonably likely to cause substantial harm to 

the patient, you will have a right to appeal our decision.  If we deny your request to access your 

psychotherapy notes, you will have the right to have them transferred to another mental health 

professional. 

5. 

Right to Amend or Supplement.  You have a right to request that we amend your health 

information that you believe is incorrect or incomplete.  You must make a request to amend in writing, and 

include the reasons you believe the information is inaccurate or incomplete.  We are not required to 

change your health information, and will provide you with information about this medical practice’s denial 

and how you can disagree with the denial.  We may deny your request if we do not have the information, 

if we did not create the information (unless the person or entity that created the information is no longer 

available to make the amendment), if you would not be permitted to inspect or copy the information at 

issue, or if the information is accurate and complete as is.  If we deny your request, you may submit a 

written statement of your disagreement with that decision, and we may, in turn, prepare a written rebuttal. 

All information related to any request to amend will be maintained and disclosed in conjunction with any 

subsequent disclosure of the disputed information. 

6. 

Right to an Accounting of Disclosures.  You have a right to receive an accounting of disclosures 

of your health information made by this medical practice, except that this medical practice does not have 

to account for the disclosures provided to you or pursuant to your written authorization, or as described in 

paragraphs 1 (treatment), 2 (payment), 3 (health care operations), 6 (notification and communication with 

family) and 18 (specialized government functions) of Section A of this Notice of Privacy Practices or 

disclosures for purposes of research or public health which exclude direct patient identifiers, or which are 

incident to a use or disclosure otherwise permitted or authorized by law, or the disclosures to a health 

oversight agency or law enforcement official to the extent this medical practice has received notice from 

that agency or official that providing this accounting would be reasonably likely to impede their activities. 

7. 

Right to a Paper or Electronic Copy of this Notice.  You have a right to notice of our legal duties 

and privacy practices with respect to your health information, including a right to a paper copy of this 

Notice of Privacy Practices, even if you have previously requested its receipt by e-mail. 

If you would like to have a more detailed explanation of these rights or if you would like to exercise one or 

more of these rights, contact our Privacy Officer listed at the top of this Notice of Privacy Practices. 

1. 

D.      Changes to this Notice of Privacy Practices 

We reserve the right to amend this Notice of Privacy Practices at any time in the future.  Until such 

amendment is made, we are required by law to comply with the terms of this Notice currently in effect.  

After an amendment is made, the revised Notice of Privacy Protections will apply to all protected health 

information that we maintain, regardless of when it was created or received.  We will keep a copy of the 

current notice posted in our reception area, and a copy will be available at each appointment.  We will 

also post the current notice on our website. 

1. 

E.      Complaints 

Complaints about this Notice of Privacy Practices or how this medical practice handles your health 

information should be directed to our Privacy Officer listed at the top of this Notice of Privacy Practices.  If 

you are not satisfied with the manner in which this office handles a complaint, you may submit a formal 

complaint to: 

Celeste Davis at 1-800-368-1019, the local DHHS Office of Civil Rights, 

OCRMail@hhs.gov

 

 The complaint form may be found at: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/hipcomplaint.pdf. 

You will not be penalized in any way for filing a complaint.