ARBITRATION  AGREEMENT  

  
Article  1:  Agreement  to  Arbitrate:  
It  is  understood  that  any  dispute  as  to  medical  malpractice,  that  is  as  to  whether  any  medical  
services  rendered  under  this  contract  were  unnecessary  or  unauthorized  or  were  improperly,  negligently  or  incompetently  rendered,  
will  be  determined  by  submission  to  arbitration  as  provided  by  state  and  federal  law,  and  not  by  a  lawsuit  or  resort  to  court  process  
except  as  state  and  federal  law  provides  for  judicial  review  of  arbitration  proceedings.  Both  parties  to  this  contract,  by  entering  into  
it,  are  giving  up  their  constitutional  right  to  have  any  such  dispute  decided  in  a  court  of  law  before  a  jury,  and  instead  are  accepting  
the  use  of  arbitration.  
Article  2:  All  Claims  Must  be  Arbitrated:  It  is  also  understood  that  any  dispute  that  does  not  relate  to  medical  malpractice,  
including  disputes  as  to  whether  or  not  a  dispute  is  subject  to  arbitration,  will  also  be  determined  by  submission  to  binding  
arbitration.  It  is  the  intention  of  the  parties  that  this  agreement  bind  all  parties  as  to  all  claims,  including  claims  arising  out  of  or  
relating  to  treatment  or  services  provided  by  the  health  care  provider  including  any  heirs  or  past,  present  or  future  spouse(s)  of  the  
patient  in  relation  to  all  claims,  including  loss  of  consortium.  This  agreement  is  also  intended  to  bind  any  children  of  the  patient  
whether  born  or  unborn  at  the  time  of  the  occurrence  giving  rise  to  any  claim.  This  agreement  is  intended  to  bind  the  patient  and  
the  health  care  provider  and/or  other  licensed  health  care  providers  or  preceptorship  interns  who  now  or  in  the  future  treat  the  
patient  while  employed  by,  working  or  associated  with  or  serving  as  a  back-­up  for  the  health  care  provider,  including  those  working  
at  the  health  care  provider’s  clinic  or  office  or  any  other  clinic  or  office  whether  signatories  to  this  form  or  not.  
All  claims  for  monetary  damages  exceeding  the  jurisdictional  limit  of  the  small  claims  court  against  the  health  care  provider,  and/or  
the  health  care  provider’s  associates,  association,  corporation,  partnership,  employees,  agents  and  estate,  must  be  arbitrated  
including,  without  limitation,  claims  for  loss  of  consortium,  wrongful  death,  emotional  distress,  injunctive  relief,  or  punitive  damages.  
Article  3:  Procedures  and  Applicable  Law:  A  demand  for  arbitration  must  be  communicated  in  writing  to  all  parties.  Each  party  
shall  select  an  arbitrator  (party  arbitrator)  within  thirty  days  and  a  third  arbitrator  (neutral  arbitrator)  shall  be  selected  by  the  
arbitrators  appointed  by  the  parties  within  thirty  days  thereafter.  The  neutral  arbitrator  shall  then  be  the  sole  arbitrator  and  shall  
decide  the  arbitration.  Each  party  to  the  arbitration  shall  pay  such  party’s  pro  rata  share  of  the  expenses  and  fees  of  the  neutral  
arbitrator,  together  with  other  expenses  of  the  arbitration  incurred  or  approved  by  the  neutral  arbitrator,  not  including  counsel  fees,  
witness  fees,  or  other  expenses  incurred  by  a  party  for  such  party’s  own  benefit.  
Either  party  shall  have  the  absolute  right  to  bifurcate  the  issues  of  liability  and  damage  upon  written  request  to  the  neutral  arbitrator.  
The  parties  consent  to  the  intervention  and  joinder  in  this  arbitration  of  any  person  or  entity  that  would  otherwise  be  a  proper  
additional  party  in  a  court  action,  and  upon  such  intervention  and  joinder  any  existing  court  action  against  such  additional  person  or  
entity  shall  be  stayed  pending  arbitration.  
The  parties  agree  that  provisions  of  state  and  federal  law,  where  applicable,  establishing  the  right  to  introduce  evidence  of  any  
amount  payable  as  a  benefit  to  the  patient  to  the  maximum  extent  permitted  by  law,  limiting  the  right  to  recover  non-­economic  
losses,  and  the  right  to  have  a  judgment  for  future  damages  conformed  to  periodic  payments,  shall  apply  to  disputes  within  this  
Arbitration  Agreement.  The  parties  further  agree  that  the  Commercial  Arbitration  Rules  of  the  American  Arbitration  Association  
shall  govern  any  arbitration  conducted  pursuant  to  this  Arbitration  Agreement.  
Article  4:  General  Provision:  All  claims  based  upon  the  same  incident,  transaction  or  related  circumstances  shall  be  arbitrated  
in  one  proceeding.  A  claim  shall  be  waived  and  forever  barred  if  (1)  on  the  date  notice  thereof  is  received,  the  claim,  if  asserted  in  a  
civil  action,  would  be  barred  by  the  applicable  legal  statute  of  limitations,  or  (2)  the  claimant  fails  to  pursue  the  arbitration  claim  in  
accordance  with  the  procedures  prescribed  herein  with  reasonable  diligence.  
Article  5:  Revocation:  This  agreement  may  be  revoked  by  written  notice  delivered  to  the  health  care  provider  within  30  days  of  
signature  and  if  not  revoked  will  govern  all  professional  services  received  by  the  patient  and  all  other  disputes  between  the  parties.  
Article  6:  Retroactive  Effect:  If  patient  intends  this  agreement  to  cover  services  rendered  before  the  date  it  is  signed  (for  
example,  emergency  treatment)  patient  should  initial  here.  _______.  Effective  as  the  date  of  first  professional  services.  
If  any  provision  of  this  Arbitration  Agreement  is  held  invalid  or  unenforceable,  the  remaining  provisions  shall  remain  in  full  force  and  
shall  not  be  affected  by  the  invalidity  of  any  other  provision.  I  understand  that  I  have  the  right  to  receive  a  copy  of  this  Arbitration  
Agreement.  By  my  signature  below,  I  acknowledge  that  I  have  received  a  copy.  

NOTICE:  BY  SIGNING  THIS  CONTRACT  YOU  ARE  AGREEING  TO  HAVE  ANY  ISSUE  OF  

MEDICAL  MALPRACTICE  DECIDED  BY  NEUTRAL  ARBITRATION  AND  YOU  ARE  GIVING  

UP  YOUR  RIGHT  TO  A  JURY  OR  COURT  TRIAL.  SEE  ARTICLE  1  OF  THIS  CONTRACT.  

  
  

PATIENT  SIGNATURE  

X_________________________________  

(Or  Patient  Representative)  (Indicate  relationship  if  signing  for  patient)  
  

OFFICE  SIGNATURE  

X__________________________________