Treatment  Agreement  

  

Name:  ________________________________________________Date  ____________________  
  

Treatment  Area  

Amount  

Product  

Price  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

    

  

  

  

  

  

  

  

                                          

  

  

  

  

  

Total  _________                                          

  

  

    Total  _________

                 

  

 

  
  

I  understand  and  agree  with  the  following  statements:    

  

1.   Treatment  area(s)  that  will  be  treated  and  the  total  price.    
2.   Treatment  outcome  depends  on  the  individual  and  that  the  outcome  cannot  be  guaranteed  due  to  metabolic,  genetic  and  

environmental  factors.    

3.   Satisfaction  will  not  be  attainable  with  the  end  results  if  my  expectations  exceeded  the  possible  end  point  outcome.    
4.   During  the  procedure  and  clinician  may  recommend  further  treatments  to  meet  my  satisfaction.    
5.   Typically,  maintenance  treatments  are  needed.    
6.   No  show  charge  is  $50  without  24hour  notice  of  cancellation.      

  
____________________________________________________________________________________________  
Signature     

  

  

  

  

  

Date     

  

  

  

RN  

  
  
  
  

  
Notes:    
____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________
________________________________________________________________